당뇨로 마운자로를 처방받아 실손보험금을 받아 오다가, 수치가 좋아지자 보험사가 지급을 거절하는 경우가 있습니다. 이 상황을 이해하려면, 실손보험이 마운자로를 무엇으로 보고 보상하느냐를 먼저 알아야 합니다. 결론부터 말씀드리면, 지금 수치가 정상에 가깝다는 이유만으로 지급이 무조건 끊긴다고 단정할 수는 없지만, 보험사가 거절 근거로 삼을 수 있는 구조인 것도 사실입니다.
실손보험이 마운자로를 보는 기준
실손보험은 약 이름이 아니라 치료 목적과 급여 여부를 기준으로 보상 여부를 판단합니다. 마운자로는 같은 약이라도 처방 목적에 따라 취급이 달라집니다.
- 제2형 당뇨병 치료 목적으로 건강보험(급여)이 적용되어 처방된 경우에는 본인부담금을 실손보험에서 보상받을 수 있습니다.
- 비만이나 체중 감량 목적의 비급여로 처방된 경우에는 실손보험 약관상 보상 대상이 아닙니다. 금융감독원 기준으로도 살을 빼기 위한 비급여 비만 치료비와 약값은 지급 대상에서 제외됩니다.
질문하신 경우, 처음에 당뇨가 아니라 수면무호흡증 기록으로 지급 판정을 받았다는 점도 중요합니다. 어떤 질환의 치료로 인정되어 보상되었는지에 따라 이후 심사 기준도 달라지기 때문입니다.
수치가 좋아진 것이 거절 사유가 될까
보험사는 치료를 시작할 때와 현재의 의학적 상태를 함께 살펴 지급 여부를 판단하는 경우가 있습니다. 당화혈색소와 BMI가 정상 범위로 조절되면 보험사는 지금 시점에 치료 필요성이 없다고 보고 거절 근거로 삼을 수 있습니다.
다만 제2형 당뇨병은 완치 개념이 없는 만성질환으로, 수치가 좋아진 것이 치료를 이어 온 결과라면 치료 필요성이 사라졌다고 단정하기는 어렵습니다. 즉 이 사안은 무조건 거절이 맞다고 볼 수도, 무조건 지급되어야 한다고 볼 수도 없는 다툼의 여지가 있는 문제입니다. 핵심은 현재도 당뇨 치료의 연속선상에서 마운자로 투여가 필요하다는 점을 서류로 입증할 수 있느냐입니다.
어떻게 대응하면 좋을까
- 주치의에게 현재도 당뇨 치료 목적으로 마운자로 투여가 필요한 이유가 적힌 소견서나 진료기록을 받아 둡니다.
- 진료비 영수증의 환자 구분이 건강보험(급여)으로 되어 있는지, 처방전의 상병코드에 당뇨가 명확히 기재되어 있는지 확인합니다. 비급여나 비만 코드로만 처리되면 인정이 어려워집니다.
- 지급이 최종 거절되면 거절 사유와 근거가 된 약관 조항을 서면으로 받아 둡니다.
- 서면 검토 후에도 부당하다고 판단되면 보험사에 이의신청을 하거나, 금융감독원 금융분쟁조정 제도를 이용할 수 있습니다.
보험금 지급 기준은 보험사와 약관, 개별 진료 내용에 따라 달라질 수 있으므로, 마지막에는 주치의 소견과 약관을 함께 검토해 대응하시는 것이 정확합니다. 손해사정 관련 다툼이 이어진다면 독립 손해사정사나 전문가의 도움을 받는 것도 방법입니다.